Patientenaufnahme

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Wie können wir Sie am besten kontaktieren (Art der Kommunikation, Zeit der besten Erreichbarkeit)? *

Ihr Alter in Jahren *

Grund Ihres Aufnahmewunsches (z. B. Wohnortwechsel, Unzufriedenheit mit bisherigem Hausarzt, o.ä.) *

Bisheriger Hausarzt *

Vorerkrankungen oder chronische Erkrankungen (z. B. Asthma, Diabetes, Rheuma o.ä.) *

Wünschen Sie gezielt die Aufnahme bei Herrn Runge oder bei Dr. Müller (bitte kurze Begründung) *

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